Session 19/12/2019 – Intervention B. HAVARD sur la campagne budgétaire 2020 des établissements et services sociaux et médico-sociaux

Monsieur le Président, Cher(e)s Collègues,

J’étais intervenu l’année passée sur le même rapport pour vous alerter sur les conséquences que les décisions proposées allaient entrainer tant pour les personnes âgées dépendantes et handicapées que pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile et en particulier, leurs salarié(e)s.

Au demeurant, l’année dernière, ce rapport technique, difficilement compréhensible était la copie conforme de celui de l’année précédente. Seuls les chiffres étaient actualisés. Bref, il s’agissait comme depuis bien longtemps et conformément à nos obligations de fixer en particulier pour les SAAD, un taux d’évolution des dépenses par groupe 1, 2 et 3, le groupe 2 étant celui des dépenses de personnel.

Cette année, vous nous proposez une refonte du financement des SAAD via la signature d’un Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens, un CPOM, conformément aux dispositions de la Loi Adaptation de la Société au Vieillissement (ASV) du 28 décembre 2015, en particulier son article 46 codifié à l’article L313-11-1 du code de l’action et des familles.

Une refonte du mode de financement de l’aide à domicile, ce n’est pas rien pourtant votre rapport le définit en 11 lignes seulement et dans un langage technocratique dont je serais curieux de savoir combien d’entre nous, en toute franchise, pourrait en donner la signification claire et limpide. Alors, sommes-nous prêts à voter un rapport aussi important sans être bien sûrs toutes et tous d’en avoir bien compris tous les tenants et aboutissants ?

Je vais vous donner mon interprétation des propositions que vous décrivez si succinctement et vous voudrez bien m’infirmer ou me confirmer celle-ci.

Dans votre projet, vous proposez une convergence des tarifs sur trois ans vers une valeur de référence unique fixée à 21 €. Autrement dit, si je comprends bien, vous proposez que la base de prise en charge départementale des heures de prestation effectuées par les SAAD auprès des allocataires de l’APA, de la PCH ainsi que des bénéficiaires de l’aide-ménagère soit de 21 €.

Une première remarque avant d’évoquer les conséquences de ce qu’il convient d’appeler une réforme de la prise en charge de la dépendance : cette proposition ne distingue aucunement la nature et la complexité des actes réalisés par les professionnels du domicile ni même les écarts de coûts liés au travail des dimanches et jours fériés.

Pour faire une comparaison avec le remboursement des soins lequel distingue les généralistes des spécialistes, pourquoi ne prenez-vous pas en compte la différence entre les prestations d’entretien du logement et la réalisation de toilettes complexes ?

J’en viens maintenant à ce que n’évoque pas votre rapport bien qu’il s’agisse me semble-t-il de l’incidence la plus importante de votre réforme et dont vous minimiser l’importance en évoquant une refonte de la tarification des SAAD alors qu’il s’agit mes CC ni plus ni moins que d’une diminution de la prise en charge de la dépendance des PA et PH par le Département et par voie de conséquence, je m’en expliquerai après, d’une augmentation du coût des prestations d’aide et d’accompagnement à domicile supporté par les personnes âgées et handicapées.

En effet, actuellement, une grande majorité des prestations d’aide et d’accompagnement au domicile sont assurées par des associations et des CCAS tarifés administrativement. Aussi, leur tarif est opposable ce qui signifie que le taux horaire facturé qui sert de base de remboursement, négocié avec le Département, doit être appliqué au bénéficiaire sans aucune majoration (ni frais de gestion, ni distinction semaine des dimanches et jours fériés, ni prise en compte de l’éloignement géographique…).

J’illustre mon propos : prenons comme valeur 24 € puisqu’il correspond au coût horaire moyen défini dans l’étude des coûts des SAAD réalisée par la CNSA et la DGCS sur la base de données datant de 2013 recueillies auprès d’un échantillon de structures représentatif du secteur.

Ainsi, pour une heure de prestation effectué par un SAAD au domicile d’une PH, 24 € facturé par le SAAD au bénéficiaire, 24 € remboursé par le Département via la PCH.

Le raisonnement est le même pour l’APA, au taux de reste à charge près, lequel varie selon le niveau de revenu, j’y reviendrai par la suite.

Le projet de convergence proposé signifie donc que ce tarif de prise en charge passerait à 23€ en 2020, 22 € en 2021 et 21€ en 2022.

Une belle affaire pour le Département puisqu’à prestation égale, ce seront 1 puis 2 puis 3 € de moins pris en charge au titre des allocations ! Mais sauf à ce qu’on m’explique que les SAAD sont capables de diminuer leurs prix de vente de 12,5 % en 3 ans, il va bien falloir que quelqu’un compense l’économie départementale !

Compte tenu du manque d’explication de votre rapport, je fais deux hypothèses :

  • Soit les bénéficiaires devront supporter 1 puis 2 puis 3 € de l’heure de plus à leur charge pour le même service qu’aujourd’hui au risque de renoncer par manque de moyens à une partie de leur accompagnement rendu nécessaire par leur dépendance.
  • Soit les structures devront appliquer un tarif horaire inférieur à leur prix de revient. Cela signifiant qu’elles fourniront une prestation facturée à perte, ce qui n’est pas légal. Mais au-delà d’un problème de légalité, cette situation les mettrait en situation financière critique. Chacun est en capacité de comprendre que ce modèle économique n’est pas viable pour n’importe quelle entreprise.

La question est simple, Monsieur le Président, les PA et les PH vont-elles devoir prendre en charge l’équivalent des économies que vous envisagez de faire ?

Si ma lecture de ce rapport est la bonne, cela signifie que sous couvert d’une simple refonte de la tarification des SAAD, vous nous proposez de voter une décision qui revient à faire supporter aux personnes âgées et handicapées le transfert par le département d’une partie du coût de la dépendance.

Cependant, vous vous êtes préoccupés de cette situation non pas à l’assumant, bien au contraire, mais en laissant le soin aux SAAD d’assurer la solidarité ! Explications dans le texte : La rédaction du deuxième alinéa, un nouvel exemple de langage techno, précise que ceux dont le taux de participation est nul, c’est-à-dire ceux dont les ressources sont très faibles verront leur base de prise en charge bonifiée de 1 € mais les services d’aide et d’accompagnement à domicile auront interdiction de facturer tout dépassement d’honoraire.

Ce sera donc aux SAAD d’absorber la différence entre leur prix de revient et ce tarif que vous leur imposeriez. Avez-vous estimé le nombre d’heures concernées et les conséquences financières pour les SAAD administrés qui prennent en charge les situations des bénéficiaires les plus précaires ? Souhaitez-vous, en quelque sorte, qu’il revienne à ces différentes structures d’assurer la solidarité départementale car il leur faudra bien compenser ces pertes en appliquant un tarif plus élevé aux bénéficiaires qui en ont les moyens.

Dans ce paragraphe, il est dit aussi que la bonification pour les publics bénéficiant de l’APA en GIR 1 et 2 sera fixée à 0.25€ de l’heure. La différence d’intervention du SAAD pour les personnes en grande dépendance, même si je pense qu’il y a peu de personnes dans ce cas, ne vaut que 25 centimes ! Est-ce sérieux ?

Un nouvel aspect m’interpelle ensuite. Votre « refonte » comprend une reprise des déficits, au cas par cas, après étude des comptes administratifs.

S’agit-il de solder les déficits accumulés et que vos services n’ont pas répercuté conformément à la règlementation relative à la tarification administrée ? Et il serait intéressant d’en connaitre le montant. Je n’ai vu nulle part dans votre DOB qu’une provision était prévue pour rembourser ces déficits.

Ou bien cela signifie-t-il que le Département s’engage à pallier chaque année, selon des règles à définir dans les CPOM, les pertes occasionnées par ce paradoxe que constitue l’encadrement stricte de la liberté tarifaire ?

Cela serait à la fois une manière de protéger les structures de SAAD mais parait quelque peu compliqué. Pourquoi ne pas réfléchir, en concertation avec ces structures, à une tarification conforme au coût réel des SAAD plutôt que de combler les déficits creusés par un tarif de prise en charge trop bas ?

Je vous rappelle que le coût moyen révélé par l’étude à laquelle j’ai déjà fait référence est de 24 € sur la base de données à 2013. 21 €, n’est-ce pas un peu faible ?

J’en viens aux mesures d’accompagnement qui manquent elles-aussi de clarté. Pour le financement de l’équipement des SAAD en télégestion, il semble que beaucoup en soient déjà pourvus. Dites-nous combien seraient concernés par cette aide svp ?

Vous indiquez une aide à la modernisation et à la professionnalisation des SAAD. Pouvez-vous préciser quels seront les critères et quelle enveloppe financière est envisagée pour cette aide ?

Qu’entendez-vous par fonds d’appui aux bonnes pratiques ?

Accompagnement à la restructuration et mutualisation entre services. Anticipez-vous les conséquences de cette réforme dans le cas où certains services seraient contraints de déposer le bilan ?

Monsieur le Président, il y a un peu plus d’un an, je concluais mon intervention en vous invitant à répondre favorablement à la proposition de rencontre initiée par les principaux SAAD associatifs du Département.

Lors de ce RV délégué à votre première Vice-Présidente, votre directeur général adjoint de la solidarité les avait invités à prendre position sur une expérimentation portée par la CNSA avec à la clé 50 millions d’euros par an et pour 2 ans répartis nationalement.

L’expérimentation était très proche de la réforme que vous nous proposez aujourd’hui et les SAAD étaient prêts à vous suivre, certains points clés étant encore à éclaircir. Pourtant, vous n’avez pas finalisé votre candidature privant le budget départemental affecté à cette réforme d’environ 1 million d’euros, aubaine dont ne se sont pas privé les 4 autres départements normands !

Et aujourd’hui, sans aucune réunion collective de concertation supplémentaire, vous glissez discrètement dans un rapport technocratique une réforme en omettant bien de fournir à l’assemblée départementale tous les éléments tant sur le fond que sur la forme, sans parler des impacts budgétaires, lesquels nous permettrait de prendre une décision en toute connaissance de cause comme il se doit, dans une instance démocratique !

Enfin, il apparait que vous n’avez pas consulté l’instance ad hoc, le CDCA (comité départemental de la citoyenneté et de l’autonomie) ? Les personnes concernées m’ont dit le peu de cas que vous faisiez de cette instance. Je vous rappelle que le CDCA a été créé par la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement pour renforcer la participation des personnes à l’élaboration des politiques publiques du handicap et de la vieillesse. Le CDCA est censé donner son avis sur les sujets concernant les personnes âgées et les personnes handicapées. Il est composé de représentants des institutions, des personnes âgées et des personnes handicapées et des professionnels.

J’imagine que vous les réunirez pour leur annoncer les décisions que vous avez prises. C’est votre méthode de concertation habituelle.

Enfin, comme je l’ai déjà exprimé l’année dernière votre proposition ne prend pas en compte les efforts fournis par les SAAD pour former et mieux qualifier leurs personnels. Le tarif proposé ne permet absolument pas de mieux valoriser ces professions indispensables et difficiles.

Vous comprendrez aisément qu’à moins que vous nous rassuriez totalement sur les orientations que vous faites prendre au SAAD, nous ne pourrons que voter contre cette partie du rapport.

Et pardon d’avoir été peut-être un peu long mais cela rééquilibrera le peu de détails que ce rapport, pourtant si important nous donne.

Je vous remercie.

 

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